А.И. Магай, врач психиатр-нарколог, МОД СКТ
Введение
В медицине алкоголизм и наркомания (независимо от вида употребляемого наркотика) имеют одно общее название – болезни зависимости. Почему? Мы постараемся ответить на этот вопрос. С медицинской точки зрения алкоголизм – это хроническое, прогредиентное (прогрессирующее) заболевание, обусловленное действием алкоголя как наркотического вещества.
Данное заболевание имеет свои характерные синдромы (проявления), особенности развития и течения, а также определенные исходы, которые определяются стойкими соматоневрологическими нарушениями (болезни внутренних органов и нервной системы) и психической деградацией (поглупение, слабоумие).
На рисунке представлено единство механизмов зависимости от психоактивных веществ.
В процессе злоупотребления алкоголем или наркотиками развивается перестройка химических (нейромедиаторных) процессов мозга. Можно сказать, что нарушается обмен веществ, передача импульсов и взаимоотношения нервных клеток.
Формируется стержневое расстройство при зависимости – синдром патологического влечения.
То же самое происходит при игромании или зависимости от компьютерных игр (в медицинской практике это называется нехимической зависимостью).
С помощью целенаправленного изучения механизмов возникновения патологического влечения были найдены лекарства, восстанавливающие эти нарушенные процессы.
Основные биологические механизмы алкогольной и наркотической зависимости.
Терминология:
гематоэнцефалический барьер – преграда, защищающая мозг от веществ, поступающих из кровеносной системы
лимбическая структура (гипоталамус) зона головного мозга, расположенная под корой. В этой зоне зарождаются, образуются и регулируются процессы жизненно важных стимулов – эмоции положительные и отрицательные. В этой зоне мозга расположены нейрохимические центры, чувствительные к нейромедиаторам.
нейрон (нервная клетка) структурная единица головного мозга и процесса передачи нервного импульса – основа для связей в организме;
синапс – пространство между нейронами, в котором происходит химический процесс передачи информации от клетки к клетке посредством нейромедиаторов и рецепторов;
нейромедиатор – биологически активное вещество, которое содержится в организме в микроскопических дозах. Оно находится в нервных окончаниях и, выделяясь в синаптическую щель, активирует следующий нейрон;
нейротрансмиттер – локальный нейромедиатор, участвующий в процессе передачи нервного импульса в головном мозге.
рецептор – образование, которое расположено в окончаниях нейронов и активизируется нейромедиаторами. Примеры нейромедиаторов – адреналин, ацитилхолин, дофамин;
дофамин один из нейротрансмиттеров, участвует в регуляции эмоций, способствует возникновению приятных ощущений. Небольшое повышение количества дофамина даёт душевный комфорт, положительный тонус, веселье. Недостаток – пониженное настроение, вялость, апатию, потерю интереса к жизни. Избыток – бессонницу, беспокойство, раздражительность, тремор, повышение АД, сердцебиение, тошноту.
Процесс передачи нервного импульса нейромедиатор, выделяясь в синаптическую щель, связывается с рецептором по принципу «ключ-замок», расходуется на какое-либо действие и инактивируется различными путями.
Группы нейротрансмиттеров:
Эндогенные опиаты контроль физической и эмоциональной боли
Эндорфины – Чувство благополучия.
Энкефалины – Реакция на стресс.
Дофамин – Положительные чувства к другим, чувство удовлетворения, радости. Контроль за сердечно-сосудистой деятельностью.
Норэпинефрин – Энергичность, побуждение к действию, нейрогормональный контроль, реакция готовности, собранности.
Серотонин – Эмоциональная стабильность, самообладание, режим сна. Ацетилхолин – Контроль за системами мышц и органов, память, мышление, сосредоточение внимания.
ГАБА – Самообладание.
Национальный институт медицины США провел международную конференцию, которая предложила следующее определение: зависимость от психоактивных веществ является заболеванием мозга, сходным по своему течению с другими хроническими болезнями и проявляющимся комплексом поведенческих нарушений, являющихся результатом взаимодействия генетических, биологических, психосоциальных факторов и влияния окружающей среды.
Подобный взгляд на указанную проблему сформировался ранее и в России в результате исследований последних 25 лет.
Как свидетельствуют современные научные факты, нейрофизиологические механизмы развития зависимости от ПАВ базируются в стволовых и лимбических структурах мозга, в тех его областях, где располагается так называемая система подкрепления. Эта система участвует в обеспечении регуляции эмоционального состояния, настроения, мотивационной сферы, психофизического тонуса, поведения человека в целом, его адаптации к окружающей среде. В свое время Olds было показано, что если при вживлении в данные «зоны» микроэлектродов животное получает возможность произвольно раздражать их электрическим током, то оно делает это безостановочно в течение длительного времени – вплоть до полного истощения.
Несомненно, что психоактивные вещества, обладающие наркогенным потенциалом, т.е. способные привести к развитию зависимости, также воздействуют химическим путем на указанную систему подкрепления, активируя ее и влияя на метаболизм нейромедиаторов.
Результаты многочисленных исследований позволяют сделать заключение, что именно влияние ПАВ на нейрохимические процессы мозга является основой развития синдрома зависимости. При этом следует отметить, что массивное воздействие наркотических препаратов приводит к дисфункции почти всех нейрохимических систем мозга, однако далеко не все из этих нарушений имеют связь с развитием синдрома наркотической зависимости.
Изучение механизмов действия психоактивных препаратов показало, что каждый из них имеет свой фармакологический спектр действия. Однако у всех веществ, способных вызвать синдром зависимости, имеется общее звено фармакологического действия – это характерное влияние на катехоламиновую нейромедиацию в лимбических структурах мозга, в частности в «системе подкрепления».
Воздействие психоактивных веществ приводит к интенсивному выбросу из депо в этих отделах мозга нейромедиаторов из группы катехоламинов (КА), в первую очередь дофамина (ДА), а следовательно – к значительно более сильному возбуждению системы подкрепления. Такое возбуждение нередко сопровождается положительно окрашенными эмоциональными переживаниями. Свободные КА подвергаются действию ферментов метаболизма и быстро разрушаются. Часть свободно го медиатора при помощи механизма обратного захвата возвращается в депо. Повторные приемы ПАВ приводят к истощению запасов нейромедиаторов, что проявляется недостаточно выраженным возбуждением системы подкрепления «нормального» импульса. Психофизически у человека это выражается падением настроения, ощущением вялости, слабости, переживанием скуки, эмоционального дискомфорта, депрессивными симптомами.
Прием психоактивных веществ на этом фоне вновь вызывает дополнительное высвобождение нейромедиаторов из депо, что временно компенсирует их дефицит в синаптической щели и нормализует деятельность лимбических структур мозга. Этот процесс сопровождается субъективным ощущением улучшения состояния, эмоциональным и психическим возбуждением и т.д. Однако свободные КА вновь быстро разрушаются, что приводит к дальнейшему падению уровня их содержания, ухудшению психоэмоционального состояния и соответственно, к стремлению вновь использовать наркотик.
Этот «порочный круг» лежит в основе формирования психической зависимости от алкоголя и наркотических веществ. Описанные механизмы являются ведущими, но они сопровождаются и многими другими расстройствами нейрохимических процессов, функций мозга и поведения.
При длительном употреблении алкоголя и наркотиков может развиться дефицит нейромедиаторов, причем угрожающий жизнедеятельности организма. В качестве механизма компенсации этого явления выступают усиленный синтез катехоламинов и подавление активности ферментов их метаболизма, в первую очередь моноаминооксидазы (МАО) и дофамин-бетагидроксилазы (ДБГ), контролирующей превращение дофамина в норадреналин. Таким образом, стимулируемый очередным приемом ПАВ выброс КА и их ускоренное, избыточное разрушение сочетаются с компенсаторно усиленным синтезом этих нейромедиаторов. Происходит формирование ускоренного кругооборота КА. Теперь при прекращении приема наркотика, т.е. в период абстиненции, усиленное высвобождение катехоламинов из депо не происходит, но остается ускоренный их синтез. Вследствие изменения активности ферментов в биологических жидкостях и тканях (главным образом, в мозге) накапливается один из КА – дофамин. Именно этот процесс обуславливает развитие основных клинических признаков абстинентного синдрома: высокой тревожности, напряженности, возбуждения, подъема АД, ускорения пульса, появления других вегетативных расстройств, нарушения сна, возникновения психотических состояний и т.п.
Описанные выше изменения нейрохимических функций мозга являются основой формирования физической зависимости от психоактивных препаратов.
Уровень дофамина в крови четко коррелирует с клинической тяжестью абстинентного синдрома (АС); превышение его исходных показателей в 2 раза сочетается с картиной тяжелого абстинентного синдрома, а при превышении в 3 раза, как правило, развивается острое психотическое состояние – алкогольных делирий.
В динамике ремиссии у больных со сформированной физической зависимостью наблюдаются типичные колебания уровня дофамина: в начальном ее периоде он несколько повышен, затем, как правило, остается ниже нормы. Очевидно, дефицит ДА в подкрепляющих структурах мозга является основой остающегося патологического влечения к наркотикам и алкоголю и высокой вероятности рецидива заболевания.
В течении ремиссии у больных зафиксированы биохимические корреляты так называемой «сухой абстиненции», т. е. когда на фоне длительной ремиссии временно возвращаются симптомы абстинентного синдрома – бессонница, тревога раздражительность, боли и т.д. В этих случаях обнаружено спонтанное повышение уровня ДА в крови, что соответствует нейрохимическим механизмам абстинентного синдрома.
Важную роль в реализации действия наркотиков играют и другие биологически активные вещества – так называемые эндогенные опиаты пептидной и непептидной природы, участвующие в механизмах боли, в эмоциональных и мотивационных процессах, серотонинергическая и ГАМК-ергическая нейромедиаторные системы, холецистокинин и другие нейропептиды и т. д.
Однако расстройства деятельности этих систем, как правило, не обнаруживают четкой корреляции с развитием синдрома зависимости, хотя они, несомненно, определяют некоторые симптомы заболевания. Необходимо также учитывать тесную функциональную связь всех нейрохимических систем мозга. Изменение деятельности одной из них неизбежно ведет к расстройству других. Именно поэтому для понимания патогенеза наркологических заболеваний важно выделить первоначальное, ведущее звено патологии.
Следует отметить, что нарушения функций метаболической системы являются конечным, решающим звеном патогенеза, которое обуславливает основные проявления клинической картины зависимости от ПАВ. Скорее всего, ПАВ воздействуют на ДА нейромедиацию не непосредственно, а через другие системы, которые могут быть различными при взаимодействии с различными ПАВ. В 80-х годах Davis была предложена концепция, согласно которой при использовании алкоголя в организме происходит конденсация продукта метаболизма этанола – ацетальдегида с избытком свободного ДА. В результате образуются опиатоподобные вещества (тетрагидроизохинолины, папаверолины и др.), которые влияют на опиатные рецепторы мозга. Таким образом, пути патогенеза алкоголизма и опийной наркомании сближаются.
Необходимо еще раз подчеркнуть, что практически все вещества с наркогенным потенциалом вызывают описанные выше реакции со стороны катехоламинов при однократном и повторном, длительном введении. При развитии абстинентного синдрома уровень дофамина повышается независимо от принадлежности препарата, вызывающего зависимость, к той или иной химической группе. Идентичность стержневых механизмов развития зависимости и клинической картины ее проявлений в динамике различных наркологических заболеваний указывает на принципиальное единство биологических механизмов всех форм химической зависимости. Общее звено в механизме фармакологического действия психоактивных веществ – влияние на катехоламиновую, в частности, дофаминовую нейромедиацию в системе «подкрепления» мозга – обуславливает их способность вызывать синдром зависимости. Следует подчеркнуть, что каждое химическое вещество, прием которого приводит к формированию синдрома зависимости, обладает, помимо общего для всех таких веществ действия, своими особыми, частными фармакологическими эффектами. Совокупность этих частных и общих для всех ПАВ эффектов и определяет специфику клинической картины, характерную для той или иной отдельной формы зависимости.
У других типов зависимости от ПАВ также есть характерные особенности. Изложенное выше позволяет сделать заключение, что основной мишенью терапевтического воздействия при всех типах зависимости от ПАВ является регуляция и нормализация функций мезолимбической ДА системы мозга.
Это достигается как лекарственными (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, блокаторы опиатных рецепторов и нейропептиды), так и другими средствами воздействия. При применении немедикаментозных методов лечения достигнуты те же результаты – в том случае, если происходит нормализация функций дофаминовой системы, это всегда приводит к улучшению клинического состояния больных.
Развитие синдрома зависимости на молекулярно-клеточном уровне
Если рассматривать развитие синдрома зависимости на молекулярно-клеточном уровне, то, с точки зрения современных исследований, этот синдром формируется на основе повторяющихся воздействий психоактивных веществ на определенные нервные клетки головного мозга, которые, в свою очередь, адаптируясь к изменяющимся условиям существования, начинают функционировать другим образом, тем самым изменяя активность нейрональных структур, в которых они сами задействованы. На данном этапе наибольшее внимание в нейронных процессах пострецепторных взаимодействий уделяется специфичности аденилатциклазной системы и внутриклеточных белков, связанных с функцией катехоламиновых систем мозга. Норадренергическая и дофаминергическая системы через соответствующие рецепторы воздействуют на фермент аденилатциклазу, стимулирующую образование циклической аденозин-3,5-монофосфатазы (сАМР). Показано, что при употреблении наркотиков внутриклеточная адаптация к веществам, вызывающим зависимость, регулируется с помощью сАМР: разовое воздействие психоактивных веществ, в том числе и эндогенных опиатов, тормозит аденилатциклазную активность, снижая тем самым концентрацию сАМФ. Этот эффект, однако, носит временный характер, так как клетка компенсирует ингибированный фермент синтезом его дополнительной порции. Более высокая концентрация фермента требует и более высокой концентрации наркотика, для достижения такого же ингибиторного действия, что соответствует состоянию привыкания объекта к наркотику. При хроническом воздействии наркотических веществ аденилатциклазная система активируется и повышает уровень сАМР. Из-за множественности действия аденилатциклазы на клеточный метаболизм ее избыток сдвигает метаболический баланс и происходит нарушение деятельности нейронов, когда для нормального функционирования клеткам требуются новые порции веществ, обладающих наркотической активностью. Таким образом, достигается состояние зависимости от наркотика у отдельной нервной клетки. Повторяющиеся воздействия психоактивных веществ на нейроны головного мозга изменяют концентрацию целого ряда вторичных мессенджеров, связанных, так или иначе, с аденилатциклазной активностью. Эти изменения, безусловно, затрагивают внутриклеточные генетические механизмы. Последнее позволяет рассматривать регуляцию системы сАМР как ключевой момент развития опиатной зависимости, толерантности и абстинентного синдрома [5, 9]
Механизмы взаимодействия депрессивных состояний со злоупотреблением ПАВ
Необходимо остановиться еще на одном вопросе – о механизмах взаимодействия депрессивных состояний со злоупотреблением ПАВ.
Как известно, патогенетической основой различных типов депрессивных состояний является недостаточность КА и серотониновой нейромедиации именно в мезолимбических структурах мозга. Механизмы этого дефицита могут быть различными – ослабленный синтез нейромедиаторов, ускоренное их разрушение ферментами метаболизма, высокая активность «обратного захвата» нейромедиаторов из синаптического пространства, снижение чувствительности постсинаптических рецепторов. Часто некоторые из этих нарушений сосуществуют в виде гаммы расстройств. Таким образом, нейрохимические расстройства могут быть различными, но приводить к одному и тому же результату – ослаблению моноаминергических нейромедиаторных процессов в мезолимбических структурах мозга, что и является патогенетической основой депрессивных состояний. Были выделены депрессии с преимущественным поражением КА или серотониновой нейромедиации, а также обеих систем вместе.
Хорошо известно, что алкоголизм, наркомании и депрессивные состояния часто сочетаются. С одной стороны, лица с легкими депрессивными расстройствами используют алкоголь и наркотики с целью улучшения состояния, что понятно, так как ПАВ временно компенсируют дефицит КА нейромедиаторной системы. С другой стороны, алкоголизм и наркомании, как правило, приводят к развитию депрессивных состояний различной тяжести. Как было сказано выше, для больных с алкогольной и наркотической зависимостью, как при употреблении ПАВ, так и при длительной абстиненции (исключая АС), в том числе и в период терапевтической ремиссии, характерно низкое содержание КА в мозге и крови и снижение чувствительности постсинаптических ДА рецепторов.
Таким образом, при алкоголизме и наркоманиях формируются нейрохимические сдвиги в мозге, которые, несомненно, могут служить биологической базой формирования депрессивного синдрома.
Ведущие клиницисты полагают, что депрессивный синдром входит в структуру патологического влечения к алкоголю и наркотикам, хотя и не всегда осознается больными как проявление влечения (Н.Н. Иванец).
Таким образом, результаты нейрохимических и клинических исследований свидетельствуют о том, что депрессивные расстройства при алкоголизме и наркоманиях обусловлены патогенетическими механизмами заболевания и являются одним из проявлений патологического влечения к алкоголю и наркотикам – главного симптома алкогольной и наркотической зависимости.
Сказанное выше приводит к заключению, что применение антидепрессантов является патогенетическим методом лечения зависимости от ПАВ.
Литература:
- Руководство по наркологии под редакцией Н.Н. Иванца, Медпрактика-М, Москва 2002, С. 33-41.
- Анохина И.П., Борисова Е.В. ПАТОГЕНЕЗ НАРКОМАНИЙ // Психиатрия и психофармакотерапия. – 1999 – N3
- Анохина И.П., Веретинская А.Г., Васильева Г.Н., Овчинников И.В. О ЕДИНСТВЕ БИОЛОГИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМОВ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ К ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЮ РАЗЛИЧНЫМИ ПСИХОАКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ // Физиология человека. 2000. Т. 26. № 6. С. 74-81.