Есть такая наука — алкология
«Алкология» – признанный термин, уже более тридцати лет он фигурирует в документах ВОЗ. И тем не менее – это молодая наука, ей около полусотни лет. Объект алкологии — все, что относится к алкоголю, как предмету внутреннего потребления с целью опьянения. Ее интересуют производство спирта и винно-водочной продукции, оптовый и розничный рынок алкогольных напитков, их цены, мотивы потребления алкоголя, следствия этого потребления (социальные, экономические, медицинские, демографические и другие), распространенность алкогольных проблем в мире и его отдельных регионах, группы риска по алкоголю, а также алкогольная политика.
В России алкология не получила пока ни государственного признания, ни практического использования. По-прежнему среди алкогольных проблем центром внимания остается алкоголизм, который наряду с наркоманиями и другими болезнями зависимости (например, игромания) остается в компетенции такой отрасли медицины, как наркология. В этом есть резон, так как для этих заболеваний общим является патологическая зависимость.
Однако тяжесть алкогольных проблем выходят далеко за пределы алкоголизма, и Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) уже давно призывает сместить центр внимания алкогольной политики с алкоголизма на пьянство, которое уносит больше жизней, нежели алкоголизм. Но алкогольные проблемы еще шире и выходят далеко за пределы медицины. Их решение возможно только во взаимосвязи всех составляющих, которые и объединяет алкология. Отсюда – законность и необходимость такого термина, а главное, такого комплексного подхода. Тем более, что проблемы наркоманий и других болезней зависимости за медицинскими пределами решаются другим образом, нежели алкогольные, и мало перекрещиваются друг с другом.
Рождение алкологии обязано социальной и демографической перестройке европейского и североамериканского общества после Второй мировой войны, в частности, росту населения городов за счет массовой миграции. Это создавало много проблем из-за тесноты проживания, житейской неустроенности и межэтнических отношений, которые вызывали напряжение, особенно у вновь прибывших. Отсюда рост потребления алкоголя и связанных с этим проблем. Медицинские и другие службы включились в борьбу с такими проблемами, но их усилия были направлены, главным образом, на крайние формы алкоголизации, т.е. на больных алкоголизмом и пьяниц-дебоширов. С тяжелым пьянством связывались также асоциальные, в частности, криминальные формы поведения, которыми занимались полиция и судебные органы. В основе такой узкой направленности действий лежало распространенное в то время представление о двух независимых группах потребителей: умеренных и тяжелых, которые, как казалось, существовали независимо, вне связи между собой (рис. 1). Умеренные потребители, а тем более абстиненты не входили в сферу интересов нарождающейся алкологии.
Рисунок 1. Взгляд на потребление алкоголя до С. Ледермана
Трансформация такого представления началась с работы французского демографа Сюлли Ледермана (Sully Ledermann, 1915-1967). В книге Alcool, Alcoolisme, Alcoolisation (1956)2 он показал, что нет резкого перехода между потребителями с умеренным и тяжелым потреблением алкоголя. Ледерман считал, что тяжелые, умеренные потребители алкоголя и трезвенники (!) составляют единую совокупность (рис. 2) и могут переходить из одной когорты в другую. Главная гипотеза Ледермана состояла в том, что существует сильная связь среднедушевого потребления и тяжелого пьянства. Он выразил свое новое представление в математической форме, как мономодальное логнормальное распределение потребителей по количеству потребляемого алкоголя. При изменении среднего потребления (на графике — от 10 до 15 литров чистого алкоголя на человека в год) изменялась вся структура потребителей: уменьшалось количество трезвенников и умеренно пьющих при увеличении тяжелых пьяниц.
Рисунок 2. Распределение потребителей алкоголя по С. Ледерману (1956)
Модель Ледермана подверглась жесткой критике за состав его выборки, и особенно за форму распределения потребителей. Деятельность С. Ледермана совпала с важным этапом развития науки – с широким внедрением математических методов в ее инструментальный арсенал. Вот почему в дальнейшем много усилий было потрачено на проверку точности предложенной Ледерманом математической модели. Строгая форма логнормального распределения для потребителей не подтвердилась. Однако затянувшаяся проверка модели Ледермана на время отодвинула на задний план глубокие и практически значимые выводы французского исследователя: основой профилактики связанных с алкоголем заболеваний должно быть снижение всех форм потребления, а не только у тяжелых пьяниц. Он считал, что главным инструментом профилактики должен быть контроль доступности спиртных напитков. Эти выводы актуальны и поныне.
Началом нового интереса к выводам Ледермана явилась большая коллективная работа под руководством финского социолога Кеттиля Брюна (Kettil Brunn)3, в которой была сформулирована новая, более широкая парадигма, близкая, однако, представлениям Ледермана. Ее основные положения состояли в том, что потребление алкоголя имеет отношение к здоровью общества (тогда это было ново!), что необходим контроль над доступностью спиртного, что существует корреляция между среднедушевым потреблением, злоупотреблением и тяжелыми последствиями этих явлений. Авторы подчеркивали важность такого показателя, как среднедушевое потребление, которое позволяет приблизительно оценить размеры проблем, связанных с алкоголем, хотя и не в строгой математической форме. Эта работа придала некоторую относительность жестким выводам Ледермана.
Последующие работы уводили от однозначности и определенности первоначальных представлений Ледермана. Норвежский исследователь Ског (Ole-Jørgen Skog) в 1985 году4 предложил более мягкую формулировку: удвоение среднедушевого потребления приводит к увеличению в четыре раза популяции тяжелых потребителей, выпивающих более 100 мл чистого алкоголя ежедневно. Ског сформулировал теорию социального взаимодействия, в соответствии с которой алкогольное поведение отдельных людей объясняется процессами взаимодействия между ними, обменом соответствующего опыта («диффузия» по Скогу; Ледерман называл это «социальной инфекцией»). Ског считал, что изменение потребления отражает мультипликативное (на основе умножения) воздействие факторов окружающего социума на индивида или его группу.
Систему доказательств Ског строил на основе обследования 21 когорты, каждая из которых имела свое, отличное от других среднее потребление (ось абсцисс на рис. 3) с широким диапазоном средних (от 2-х до 50 литров на человека в год). Каждая когорта была разделена на 5 подгрупп по тяжести их потребления (ось ординат). Оказалось, что каждая из 5 подгрупп всех когорт составляла некую цельность. В логарифмическом выражении эти результаты имели вид 5 наклонных прямых, почти параллельных друг другу (рис. 3). Из этих наблюдений Ског сделал важный вывод: причиной изменения индивидуального потребления является давление, которое испытывает человек со стороны своего окружения, чаще всего — своей когорты, которая изменяла потребление по тем или другим причинам. Происходит это за счет «диффузии влияния» или «социального взаимодействия» с целью выровнять потребление, чтобы потребление одного не слишком отличалось от потребления остальных членов референтной группы. В результате индивид вместе со своей когортой «сдвинется» вверх или вниз по той же прямой, пропорционально «давлению», имеющему степенную зависимость.
Рисунок 3. Среднее потребление алкоголя в группе (литров на человека в год)
Источник: Ole-Jørgen Skog. The Collectivity of Drinking Cultures: A Theory of the Distribution of Alcohol Consumption. British Journal of Addiction, 1985, vol. 80, no. 1.
Дальнейшее развитие алкологии шло по линии детализации и накопления все более частных фактов о потреблении алкоголя и алкогольном поведении разных групп населения в зависимости от возраста, пола, этнической принадлежности и других культуральных особенностей. Усилия алкологии были направлены на выявление групп риска и факторов, определяющих уровень потребления а также размеры негативных последствий. Это направление алкологии и алкогольной политики обозначается как «снижение вреда» как на индивидуальном, так и на групповом уровне.
В России новый термин (алкология) не прижился. Существеннее то, что отдельные разделы алкологии находятся в ведении разных государственных институтов и разобщены. Например, медицинские – под эгидой наркологии, которая никак не может повлиять ни на производство, ни на потребление спиртного, как и на многие другие алкогольные проблемы. В стране не только нет ответов на вопросы, выдвигаемые нашей тяжелой алкогольной ситуацией, но многие вопросы даже не поставлены и не осознаны, ни руководством страны, ни ее населением, что особенно важно.
1 Немцов Александр Викентьевич – д.м.н., руководитель отдела Московский НИИ психиатрии Минздрава РФ.
Автор выражает благодарность Е.М.Андрееву за многолетнюю помощь и предоставление данных по смертности, которые в данном тексте легли в основу нескольких графиков.
2 Sully Ledermann. Alcool, Alcoolisme, Alcoolisation. T.1. Les cahiers de l’INED, N°29, 1956.
3 Brunn et al. Alcohol control policies in public health perspective. Finnish Foundation of Alcohol Studies. Helsinki, 1975.
4 Ole-Jørgen Skog. The Collectivity of Drinking Cultures: A Theory of the Distribution of Alcohol Consumption. British Journal of Addiction, 1985, vol. 80, no. 1, pp. 83-99.
Предпосылки и следствия выпивки
Алкогольную ситуацию можно представить схематично, поместив в ее центр потребление алкоголя (на рис. 4 — ВЫПИВКА). Сравнительно с другими элементами алкогольной ситуации структура этого звена относительно простота. Главным показателем этой составляющей, как и всей алкогольной ситуации, является общее количество алкоголя, потребляемого населением страны. Обычно количество потребляемого алкоголя выражают количеством этилового спирта, содержащегося во всех выпитых напитках, в пересчете на одного человека в год и на 100-процентный спирт (так называемое среднедушевое потребление) или на одного жителя с 15-летнего возраста. К сожалению, последняя оценка, более точно отражающая потребление и широко распространенная во всем мире, не принята в России. Трудность определения этих показателей в нашей стране зависит от того, что у нас значительная часть алкоголя потребляется из нелегальных источников, а значит не регистрируется. Только аналитически и только приблизительно можно оценить реальный уровень потребление алкоголя (табл. 1). По сути дела в нашей большой и много пьющей стране никто точно не знает, каков уровень потребления алкоголя населением.
Рисунок 4. Схема алкогольной ситуации
Для оценки алкогольной ситуации не менее важным показателем является характер потребления спиртного, включающего доминирующие напитки, долю крепких напитков в потреблении, географическое и по времени распределение потребления, возраст потребителей, когорты наибольшего риска по алкоголю и многое другое. На схеме не обозначены мотивы выпивки, которые плохо изучены применительно к нашей стране. Однако профилактика злоупотребления алкоголем не может обойтись без знания и этой составляющей.
ВЫПИВКА является водоразделом между ПРЕДПОСЫЛКАМИ ПОТРЕБЛЕНИЯ и его СЛЕДСТВИЯМИ. Структура предпосылок потребления очень сложна, а в нашей стране запутана и во многом скрыта (на схеме она представлена в урезанном виде). Исправить алкогольную ситуацию в нашей стране невозможно без нормализации экономических и социально-политических условий жизни населения. Если сказать несколько упрощенно, то уровень потребления во многом отражает неблагополучие в этой сфере жизни людей и является ее косвенным показателем.
Лучше других составляющих изучены и наиболее очевидны СЛЕДСТВИЯ ПОТРЕБЛЕНИЯ (основные перечислены на схеме). Самым тяжелым следствием злоупотребления является связанная с алкоголем смертность.
Регистрируемое и реальное потребление алкоголя
В табл. 1 представлены официальные показатели потребления алкоголя в России по данным Госкомстата РФ (позже Росстата; в скобках – по новой методике, якобы учитывающей нелегальные продажи). С 1980 года Госкомстат РФ начал секретно рассчитывать реальное потребление (рис. 5). Методика была основана на сверхнормативных закупках сахара – главного источника самогона в России. На исходе антиалкогольной кампании самогоноварение развилось так, что начались перебои в снабжении населения сахаром. Методика Госкомстата перестала работать, и расчеты прекратились в 1990 г. Кроме того представлены аналитические оценки реального потребления В. Тремла5 и наши. Авторские расчеты реального потребления алкоголя строились на основе данных судебно-медицинской экспертизы о соотношения насильственный смертей с алкоголем в крови (за исключением отравлений алкоголем) и трезвых, количество которых должно было нормировать конечный показатель по неалкогольным факторам смертности. Методика В. Тремла неизвестна.
Таблица 1. Потребление алкоголя в России, 1960-2011 годы
| годы | Госкомстат РФ | Оценки потребления алкоголя | ||
| Регистрируемый алкоголь | Самогон+ (1) | Treml | Nemtsov (2000), Немцов (2002) | |
| 1 | 2 | 3 | ||
| 1960 | 4,60 | 9,8 | ||
| 1970 | 8,30 | 12,0 | ||
| 1971 | 8,44 | |||
| 1972 | 8,63 | |||
| 1973 | 8,82 | |||
| 1974 | 9,52 | |||
| 1975 | 9,88 | 13,10 | ||
| 1976 | 10,17 | |||
| 1977 | 10,36 | |||
| 1978 | 10,57 | |||
| 1979 | 10,60 | |||
| 1980 | 10,51 | 13,5 | 14,00 | |
| 1981 | 10,20 | 13,3 | 14,88 | |
| 1982 | 10,13 | 13,1 | 14,75 | |
| 1983 | 10,26 | 13,3 | 14,83 | |
| 1984 | 10,45 | 13,8 | 14,25 | 14,63 |
| 1985 | 8,80 | 12,3 | 13,30 | 13,31 |
| 1986 | 5,17 | 10,2 | 10,57 | 10,77 |
| 1987 | 3,90 | 10,0 | 10,70 | 10,96 |
| 1988 | 4,40 | 8,3 | 11,20 | 11,57 |
| 1989 | 5,29 | 8,7 | 11,66 | 12,04 |
| 1990 | 5,56 | 11,76 | 12,29 | |
| 1991 | 5,57 | 12,27 | 12,67 | |
| 1992 | 5,01 | 13,81 | 13,23 | |
| 1993 | 5,00 | 14,43 | 13,90 | |
| 1994 | 6,80 (6,8) | 14,60 | ||
| 1995 | 6,50 (9,3) | 14,1 | ||
| 1996 | (7,2) | 13,2 | ||
| 1997 | (7,5) | 12,3 | ||
| 1998 | (7,3) | 12,2 | ||
| 1999 | (7,6) | 13,3 | ||
| 2000 | (8,1) | 14,1 | ||
| 2001 | (8,3) | 15,0 | ||
| 2002 | (8,7) | |||
| 2003 | (9,1) | |||
| 2004 | (9,2) | |||
| 2005 | (9,4) | |||
| 2006 | (9,4) | |||
| 2007 | (9,7) | |||
| 2008 | (9,6) | |||
| 2009 | (9,3) | |||
| 2010 | (8,9) | |||
| 2011 | (8,9) | |||
Было еще несколько попыток оценить реальное потребление алкоголя в 1980-90-е годы (Шереги6, Заиграев7, Segal8; все от 11,0 до 12,7 л/чел/год), но они, как правило, относились к отдельным годам, из-за чего были трудны для сопоставления и валидизации. Первым, кто с 1960 г. начал динамические расчеты потребления был американский экономист В.Тремл, выпустивший в 1982 году книгу Alcohol in USSR9, попавшую в спецхран и поэтому недоступную для освоения. С 1981 года расчетами потребления занялся автор. Когда в 1988-1990 годы из тени секретности вышли книга В.Тремла и расчеты Госкомстата РФ, то они довольно хорошо совпали с расчетами автора, что и стало почти единственным способом валидизации оценки реального потребления алкоголя в России. Начавшиеся позже многочисленные одноразовые опросы населения о потребления алкоголя давали существенно заниженные результаты, которые дезориентировали, как научную общественность, так и руководство страны. И только одна работа10, в которой опросы проводились многократно на протяжении 30 дней из 40, обнаружила сходный с расчетным уровень потребления. Совсем недавно появилась оценка потребления в России11, относящиеся к 1990-1998 годам и вызывающая сомнение из-за очень высоких показателей (19,6 л/чел/год для 1994 года – пересчет данных с 15-летнего возраста на среднедушевое потребление сделан автором).
Графическое выражение потребления алкоголя из разных источников (рис. 5) обнаруживает огромный разрыв официальных данных (Госкомстат – Росстат) и оценок реального потребления, особенно с началом антиалкогольной кампании. Кроме того официальные данные только однажды, с началом антиалкогольной кампании, отражали колебания потребления. Показатели последующих лет никак не соотносятся со значительными колебаниями зависимых от алкоголя переменных (смертельные отравления алкоголем, алкогольные психозы, смерти при алкогольных циррозах печени и другие). В отличие от Росстата РФ Роспотребнадзор вместе с Минздравом предложили оценку потребления в 18 л/чел/год для 2010 года и 15 л/чел/год для 2011 года. Сомнительны как первая цифра, так и головокружительный успех по снижению потребления на три литра за один год – приблизительно такое же снижение наблюдалось в начале антиалкогольной кампании, но на это потребовались два с половиной года и усилия государственной машины в условиях все еще тоталитарного общества. Скорее всего, первая цифра (18 л) была искусственно завышена, чтобы уже через год можно было отчитаться об успешной работой. Авторские расчеты пришлось приостановить в связи со все возрастающей трудностью сбора региональных данных о насильственных смертях. Кроме того, удаление от базовых предпосылок метода, который сложился в начале антиалкогольной кампании, могло снизить качество оценок потребления.
Рисунок 5. Различные оценки потребления алкоголя, литров на человека в год
5 Treml V.G. Soviet and Russian statistics of alcohol consumption and abuse // Premature Death in the New Independent States / L. Bobadilla, C.A.Costello & F/Mitchell (Eds). Washington,National Academy Press, 1997.
6 Шереги Ф.Э. Причины и социальные последствия пьянства//Социологические исследования, 1986, №2. 144-152.
7 Заиграев Г. Особенности российской модели потребления некоммерческого алкоголя // Социологические исследования, 2002, №12. 33-41.
8 Segal B.M. The drunken society: alcohol abuse and alcoholism in the Soviet Union.
A comparative study. New York.Hippocrene books, 1990.
9 Treml V.G. Alcohol in US.SR. A Statistical Study. Durham. N.C., Duke Press Policy Studies. 1982.
10 Заиграев Г. (2002) Особенности российской модели потребления некоммерческого алкоголя// Социологические исследования. №12. 33-41.
11 Norstrom Thor (2011) The role of alcohol in the Russian mortality crisis // Addiction. 2011, 106,11, p. 1957-1965.
По материалам — http://www.demoscope.ru/weekly/2013/0567/tema03.php